児童の関係機関の方々へ
受付相談票について
病院への受診は、敷居が高いことです。関係機関としても病院の紹介を迷われる方が多いのではないでしょうか。
お薬の処方など病院だからこそできる支援もあります。しかし病院に行くことで状態がすぐに改善するとは限りません。発展途上の子どもの問題には外的要因が大きく影響するため、医療・福祉・教育などそれぞれの領域が協力したケースワークが必要となります。
また外来の設備上、当院としても対応できることと難しいことがあります。そのことを事前に理解してもらった上で受診し支援ができる方法はないかと当院としても考えた結果、「受付相談票」を作成いたしました。
こちらの受付相談票をもとに関係機関と当院の担当者が連絡を取り合います。その上で当院としてできることがあればお手伝いしていきたいですし、対応が難しい場合でもどのような支援方法があるのかを一緒に考えていきたいと思っております。
関係機関から当院への受診を検討しているケースに関しましては、受付相談票を活用してご相談くださいませ。
※関係機関からの問い合わせは必ず受付相談票を作成しなければならないわけではありません。電話でのお問い合わせも行っております。ケースに合わせて連絡方法を選択ください。
受付相談票の使い方
①関係機関が受付相談票を作成し、当院へFAXを送ってください
・関係機関の方々が受付相談票を作成し、当院へFAXをしていただきます。
・受付相談票はHPからダウンロードできます（PDF・Excel・Word）。お使いやすいデータをもとに作成してください。
≪保護者の同意を得られている場合≫
・保護者の同意を得られている場合、具体的に提案するためにも詳細を教えて頂ければ参考となります。添付資料等がある場合は、受付相談票と一緒に送付してください。
・同意を得られている場合でも、まずはお問い合わせとしてお取り扱いします。
≪関係機関で紹介を検討している段階の場合≫
・関係機関が検討されている段階での受付相談の場合には、個人情報の取り扱いにはご注意してお問い合わせください。
・紹介を検討している段階では記入が難しい箇所もあると思われます。記入を避ける部分は空欄や他の書き方でも構いません。（例：児童名はAさんと記す）
②FAXが届きましたら、児童思春期外来の担当から関係機関へ連絡させていただきます
・FAXが届き次第、受付相談票をもとに児童思春期外来の担当の者がお話を聞かせていただきます。
※当日担当が対応することが難しい場合には、後日担当から連絡する場合もございます。また、ご相談の内容によっては一旦所内で相談の上でお返事することもあるため、お返事には数日程度お時間を頂く場合がございます。ご相談の際には期日に余裕をもってご連絡されることをお勧めいたします。
受付相談票 ダウンロード
受付相談票（PDF）
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(2022-02-14・119KB) |
受付相談票（Excel）
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(2022-02-14・15KB) |
受付相談票（Word）
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(2022-02-14・17KB) |
≪受付相談票の注意点≫
・受付相談票の提出により初診受付を確約するものではありません。受付相談票をもとに当院と児童思春期外来の担当と関係機関の方が連絡を取り合った後、関係機関と保護者の方々が話し合っていただければと思います。その上で初診予約を希望される場合は、改めて保護者等から連絡をしていただくようにお願いいたします。
・当院での対応が難しい場合には、他機関の紹介をさせて頂く場合がございます。予めご了承ください。
・当院での受付対象とならなかった場合の受付相談票や添付資料につきましては、個人情報の保護のためにも破棄等の手続きをさせて頂きます。手続きに関しましては、連絡の際にご相談させてください。